eltronic

Formularz zgłoszenia naprawy

Typ sterownika:
Numer części:
VIN:
Marka Pojazdu: Rok produkcji: Pojemność silnika:

RODZAJ PALIWA:    BENZYNA:    OLEJ NAPĘDOWY:    BENZYNA/GAZ:

RODZAJ SKRZYNI BIEGÓW: MANUALNA AUTOMAT

Opis usterki:

Usterka wystąpiła:


nagle - stopniowo - stopniono aż do trwałego uszkodzenia - po nagrzaniu - zimny - lub inne opisz -

Kody Usterek:
Uwagi:

a). Sterownik naprawiany:

tak - nie -  (jeżeli odpowiedź brzmi "nie" nie wypełniaj punktów b,c)

b.) Czy działał po naprawie:

tak - nie -

c.) Jaki okres czasu:

dni
 
DANE ZAMAWIAJĄCEGO:
DANE DO FAKTURY: (zaznacz jeżeli ma być FVAT)
Nazwa firmy:
Imię i Nazwisko:
Adres:
Kod pocztowy / poczta:
Tel.:
Email:
Nazwa Firmy:
Imię i nazwisko:
Adres:
Kod:
Miasto:
NIP:
 

  [Pole wymagane] Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez ELTRONIC, ul. Lipowa 42, 84-230 Rumia
w celu i zakresie niezbędnym do realizacji obsługi niniejszego zlecenia.


( Prosimy o wypełnienie wszystkich pól formularza, przyspieszy to czas i zdiagnozowanie usterki. )